Administración de Reclamaciones

La composición de los diferentes componentes de SaludCore está estructurada para poder aportar un valor agregado en el servicio al cliente (asegurados y proveedores) que las compañías de seguros buscan ofrecer para ser más competitivos en el mercado; es por eso que como parte de este valor se cuenta con un módulo de Administración de Reclamaciones que permite gestionar de diferentes formas los servicios ofrecidos por los proveedores a los asegurados que tienen cobertura. Dentro de las diferentes formas de poder procesar las reclamaciones se tienen las siguientes:

Notificaciones: Las notificaciones son una facilidad del sistema que permite a los asegurados realizarse procedimientos quirúrgicos de forma planificada, notificando de forma previa a su compañía de seguros para que al momento de practicarse dicho procedimiento los trámites de autorización sean realizados de una forma ágil y sin tener que pasar por un proceso administrativo tedioso; esto a su vez permite registrar en el sistema la notificación para procesar posteriormente el reclamo en una forma rápida, porque los datos se encuentran ingresados con antelación.

Pre-autorizaciones: Por otro lado, otra de las facilidades que se tiene con este módulo es que se pueden procesar las autorizaciones solicitadas por los proveedores (hospitales, clínicas), en el momento de un internamiento obteniendo la autorización de forma anticipada. La información procesada durante la pre-autorización, queda registrada para posteriormente completar el proceso del reclamo de una forma más rápida y eficiente.

Reclamaciones: Adicionalmente y de forma general se pueden procesar las reclamaciones, una vez que son sometidas por los proveedores de servicios (hospitales, clínicas, laboratorios, etc.) y en base a la fecha de servicio u ocurrencia; este procesamiento incluye todas las validaciones de las reglas de negocio definidas en los planes (deducible, coaseguro, copago), considerando los diferentes montos máximos y acumuladores a nivel de tipo de cobertura, tipo cobertura-servicio, grupo de coberturas y, límites a nivel de cobertura aplicables a los proveedores.

Reembolsos: Finalmente, el sistema permite procesar reclamos de los asegurados a través de un reembolso, en donde se puede realizar los pagos por cheques o transferencia electrónica.

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